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<title>ビューティースペース　リッシュ ｜ 越谷 池袋　耳つぼジュエリー・セミナー・スクール・講習・資格・セラピスト・YOSA</title>
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         <h1><a href="index.html"><img src="images/riche.top.jpg" alt="" /></a></h1>
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            <p>ビューティースペース　リッシュ ｜ 越谷 池袋　耳つぼジュエリー・セミナー・スクール・講習・資格・セラピスト・YOSA</p>
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            <ul>
               <li>お電話からのお問い合わせ・ご予約は<br /><span class="tel">090-3478-4343</span></li>
               <li><a target="_blank" href="contact.html"><img src="images/btn_access.gif" alt="お問い合わせ" class="rollover" /></a></li>
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      <ul>
         <li class="home"><a href="index.html">HOME</a></li>
         <li><a href="menu.html">MENU</a></li>
         <li><a href="seminar.html">セミナーコース</a></li>
         <li><a href="schedule.html">セミナー日程</a></li>
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      <div id="main">
                  <h2>お問い合わせ</h2>
※２４時間以内にご返信をさせて頂いておりますので、２４時間以内に返信がない場合、<br>
　送信出来ていない可能性がございますので、お手数ですが再度ご連絡をお願い致します。<br>
※ご返信は「info@salon-riche.com」よりお送りしておりますので、受信設定をお願い<br>
　致します。<br>
※お急ぎの方は、お電話でお問い合わせください。<br>
<br>
<form action="https://mailform.mface.jp/frms/shii20/uzuugo6j2mht/confirm" method="post" name="form1" enctype="multipart/form-data"> 
<!-- フォームスタート-->
<div class="mface-text">
<span class="mface-red">（＊印は必須）</span>
</div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" style="border-collapse:collapse;" id="mylist">
<tr id="item_1">
<td class="mface-left"><span class="mface-red">*</span>お名前</td>
<td class="mface-right">
<!-- 名前 -->
<label class="fieldlabel">姓</label>&nbsp;<input type="text" name="name1-1" value="" style=" " />&nbsp;
<label class="fieldlabel">名</label>&nbsp;<input type="text" name="name2-1" value="" style=" " />
<!-- ふりがな -->
<input type="hidden" name="item[1]" value="name" />
</td>
</tr>
<tr id="item_6">
<td class="mface-left"><span class="mface-red">*</span>フリガナ</td>
<td class="mface-right">
<!-- 名前 -->
<label class="fieldlabel">セイ</label>&nbsp;<input type="text" name="kana21-6" value="" style=" " />&nbsp;
<label class="fieldlabel">メイ</label>&nbsp;<input type="text" name="kana22-6" value="" style=" " />
<!-- メールアドレス -->
<input type="hidden" name="item[6]" value="kana2" />
</td>
</tr>
<tr id="item_5">
<td class="mface-left"><span class="mface-red">*</span>電話番号</td>
<td class="mface-right">
<!-- 名前 -->
<input type="text" name="tel1-5" value="" style="width:80px;" />-<input type="text" name="tel2-5" value="" style="width:80px;" />-<input type="text" name="tel3-5" value="" style="width:80px;" />
<!-- 職業 -->
<input type="hidden" name="item[5]" value="tel" />
</td>
</tr>
<tr id="item_2">
<td class="mface-left"><span class="mface-red">*</span>メールアドレス</td>
<td class="mface-right">
<!-- 名前 -->
<input type="text" name="mailaddr-2" value="" />
<!-- 性別 -->
<input type="hidden" name="item[2]" value="mailaddr" />
</td>
</tr>
<tr id="item_3">
<td class="mface-left"><span class="mface-red">*</span>性別</td>
<td class="mface-right">
<!-- 名前 -->
<input type="radio" name="sex-3" id="sex-3-0" value="0" checked="checked" /><label class="fieldlabel" for="sex-3-0">男性</label>&nbsp;
<input type="radio" name="sex-3" id="sex-3-1" value="1"  /><label class="fieldlabel" for="sex-3-1">女性</label>
<!-- 住所 -->
<input type="hidden" name="item[3]" value="sex" />
</td>
</tr>
<tr id="item_4">
<td class="mface-left">ご住所</td>
<td class="mface-right">
<!-- 名前 -->
<label class="fieldlabel">〒</label><br />
<input type="text" name="zip1-4" value="" style=" " />-<input type="text" name="zip2-4" value="" style=" " />&nbsp;<br />
<label class="fieldlabel">都道府県</label><br />
<select name="pref-4"><option value="0" selected="selected"></option><option value="1">北海道</option><option value="2">青森県</option><option value="3">岩手県</option><option value="4">宮城県</option><option value="5">秋田県</option><option value="6">山形県</option><option value="7">福島県</option><option value="8">茨城県</option><option value="9">栃木県</option><option value="10">群馬県</option><option value="11">埼玉県</option><option value="12">千葉県</option><option value="13">東京都</option><option value="14">神奈川県</option><option value="15">新潟県</option><option value="16">富山県</option><option value="17">石川県</option><option value="18">福井県</option><option value="19">山梨県</option><option value="20">長野県</option><option value="21">岐阜県</option><option value="22">静岡県</option><option value="23">愛知県</option><option value="24">三重県</option><option value="25">滋賀県</option><option value="26">京都府</option><option value="27">大阪府</option><option value="28">兵庫県</option><option value="29">奈良県</option><option value="30">和歌山県</option><option value="31">鳥取県</option><option value="32">島根県</option><option value="33">岡山県</option><option value="34">広島県</option><option value="35">山口県</option><option value="36">徳島県</option><option value="37">香川県</option><option value="38">愛媛県</option><option value="39">高知県</option><option value="40">福岡県</option><option value="41">佐賀県</option><option value="42">長崎県</option><option value="43">熊本県</option><option value="44">大分県</option><option value="45">宮崎県</option><option value="46">鹿児島県</option><option value="47">沖縄県</option></select><br />
<label class="fieldlabel">市区町村</label><br />
<input type="text" name="addr1-4" value="" style="width:400px;" /><br />
<label class="fieldlabel">マンション・ビル名</label><br />
<input type="text" name="addr2-4" value="" style="width:400px;" /><br />
<!-- 電話 -->
<p><font color="#C94C00">出張セミナーをご希望の方は、ご住所をご入力ください。</font></p>
<input type="hidden" name="item[4]" value="addr" />
</td>
</tr>
<tr id="item_8">
<td class="mface-left"><span class="mface-red">*</span>お問い合わせ内容</td>
<td class="mface-right">
<!-- 名前 -->
<!-- プリセット以外 -->
<textarea name="textarea-8" rows="10" style="width:100%;"></textarea>
<input type="hidden" name="item[8]" value="basic_textarea" />
</td>
</tr>
</table>
<br />
<p align="center">よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。</p>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" class="button">
<tr>
<th style="text-align:center;"><input type="submit" name="confBtn" value="確　認" />　　<input type="button" value="リセット" onclick="location.href='https://mailform.mface.jp/frms/shii20/uzuugo6j2mht/';" /></th>
</tr>
</table>
<input type="hidden" name="formkey" value="uzuugo6j2mht" />
<hr><a href="http://mailform.mface.jp/" target="_blank" id="powered">メールフォーム</a> by <a href="http://www.mface.jp" target="_blank">mface.jp</a>
</form>
<br>
<br>			
            <a href="index.html">&raquo; HOMEに戻る</a>
         </p>
      </div><!-- /#main -->
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         <div class="section">
            <h2>お問い合わせ</h2>
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         <a href="#top">ページのトップへ戻る</a>
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         <li class="home"><a href="index.html">HOME</a></li>
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         <li><a href="seminar.html">セミナーコース</a></li>
         <li><a href="schedule.html">セミナー日程</a></li>
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         <li><a target="_blank" href="contact.html">お問い合わせ</a></li>
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